"Participação direta ou indireta" quer dizer que empresas ou dinheiro de fora do Brasil não podem atuar na saúde, seja de forma clara (direta), como abrindo hospitais ou clínicas, ou de forma escondida (indireta), como investindo em empresas brasileiras que trabalham na saúde. Então, não importa se a empresa estrangeira aparece ou está por trás, a regra é a mesma.

Quando a lei fala em "participação direta ou indireta" de empresas ou capitais estrangeiros, ela quer impedir que empresas de fora ou dinheiro vindo do exterior estejam envolvidos no setor de saúde do Brasil, seja de maneira explícita ou através de outras empresas. Por exemplo, se uma empresa estrangeira quiser abrir um hospital no Brasil, isso seria participação direta. Já se ela comprar ações de uma empresa brasileira de saúde, ou fizer investimentos por meio de uma empresa intermediária, isso seria participação indireta. Ou seja, a lei tenta cobrir todas as formas pelas quais estrangeiros poderiam atuar na área da saúde, mesmo que não seja de forma óbvia.

A expressão "participação direta ou indireta" refere-se à vedação tanto da atuação ostensiva de empresas ou capitais estrangeiros na prestação de serviços de assistência à saúde (participação direta), quanto à atuação mediada por terceiros, como por meio de sociedades nacionais controladas, coligadas ou subsidiárias, aquisição de quotas societárias, ações ou qualquer outra forma de influência societária ou financeira (participação indireta). Tal vedação só pode ser excepcionada nos casos expressamente previstos em lei.

A locução "participação direta ou indireta" consubstancia a proibição, ex vi do § 3º do art. 199 da Constituição Federal, de que entes empresariais ou capitais de origem estrangeira ingressem, de forma manifesta (directa) ou mediata/sub-reptícia (indirecta), no âmbito da assistência à saúde pátria, salvo hipóteses excepcionais delineadas em legislação infraconstitucional específica. Tal vedação abrange, pois, tanto a atuação ostensiva quanto aquela realizada por interpostas pessoas jurídicas ou operações societárias que, in fine, resultem em influência alienígena sobre o setor.

A regra é que empresas ou dinheiro de fora do Brasil não podem trabalhar na área da saúde aqui. Mas, se existir uma lei dizendo que pode, aí é permitido. Por exemplo, se o governo criar uma lei autorizando hospitais estrangeiros a funcionar em certas situações, isso passa a ser permitido.

A Constituição normalmente não deixa empresas ou investidores estrangeiros atuarem na área da saúde no Brasil. Porém, ela abre uma exceção: se uma lei específica for criada permitindo essa participação, aí pode. Por exemplo, a Lei nº 13.097/2015 autorizou empresas estrangeiras a investirem em hospitais, clínicas e planos de saúde em algumas situações, como para atender necessidades do SUS ou em regiões de fronteira. Ou seja, quando o Congresso aprova uma lei detalhando em que situações isso é permitido, a participação estrangeira passa a ser legal.

A vedação constitucional à participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde admite exceções expressamente previstas em lei infraconstitucional. Exemplo disso é a Lei nº 13.097/2015, que, em seu art. 142, autoriza a participação de capital estrangeiro em hospitais gerais, clínicas, laboratórios e planos de saúde, inclusive para atendimento ao SUS, observadas as condições e restrições legais. Assim, a permissão ocorre nos estritos termos das hipóteses legais estabelecidas.

Nos termos do § 3º do art. 199 da Carta Magna, a participação de empresas ou capitais estrangeiros na seara assistencial à saúde revela-se, em regra, vedada, salvo nas hipóteses excepcionais delineadas pelo legislador infraconstitucional. Destarte, o permissivo constitucional remete à reserva legal, de modo que a autorização para ingresso de capitais alienígenas em atividades de assistência à saúde dependerá de expressa previsão normativa, a exemplo do que se depreende do art. 142 da Lei nº 13.097/2015, que excepciona a vedação e disciplina os contornos de tal participação, em consonância com o interesse público e a salvaguarda da ordem social.